Анестезія для майбутньої мами

0
128

Зміст:

  • Як не нашкодити малюкові?
  • Безпечна анестезія
  • Основні препарати, що застосовуються в анестезії

Як не нашкодити малюкові?

Будь-які захворювання вагітної жінки викликають особливу тривогу у самої майбутньої мами, у її рідних і, звичайно ж, у лікарів, особливо якщо хвороба серйозна і вимагає хірургічного лікування. І справа не тільки в самої операції, але й супроводжує її анестезії. Виникає закономірне питання: нешкідливі чи застосовуються в сучасній медицині знеболюючі препарати для мами і малюка?

Хірургічне втручання під час вагітності може знадобитися з-за травм (і це найбільш часта причина), з-за гострих захворювань органів, найчастіше черевної порожнини (наприклад, апендициту) і загострення хронічних хірургічних хвороб.

Не варто забувати і про стоматології. Зазвичай люди до «зубах» відносяться зовні легковажно, приховуючи за цим легковажністю дитячий страх перед зубоврачебным кабінетом, але гострий зубний біль, приміром, може обернутися серйозними акушерських проблемами.

Вагітність можна розглядати як взаємний вплив трьох ланок замкнутої ланцюга -це здоров’я матері, здоров’я розвивається дитини та стан тих структур, які характерні тільки для вагітності, а саме плаценти та матково-плацентарного кровотоку. При будь-якому захворюванні вагітної жінки під удар потрапляють всі три ланки, а проблеми кожного з них відображаються на стані двох інших і стан всього ланцюга в цілому. У випадку хірургічного захворювання до впливу хвороби на цю ланцюг додається ще й вплив лікування — операції та анестезії.

Безпечна анестезія

У будь-якому періоді вагітності анестезія може пошкодити розвивається плоду. Деякі анестезіологічні препарати уповільнюють ріст клітин, порушують біохімічні реакції обміну речовин, провокують появу неповноцінних клітин через порушення процесів поділу клітини та інше. У розвитку дитини виділяють кілька особливо небезпечних періодів, коли дія препаратів (не тільки анестезіологічних — будь-яких), порушують розвиток плода (викликають терратогенный ефект), може призвести до тяжких наслідків, каліцтв і навіть смерті дитини. Це період з 15-го по 56-й день внутрішньоутробного розвитку, коли відбувається закладка всіх органів і систем організму, і з 28-го тижня до кінця вагітності.

Всі препарати, що надходять до плоду, проходять до нього через плаценту — унікальний орган, в якому кров матері і дитини, не змішуючись, обмінюються один з одним киснем і вуглекислим газом, живильними речовинами і продуктами життєдіяльності. Проникність плаценти змінюватися з перебігом вагітності у відповідності з постійно зростаючими потребами дитини. І, що особливо важливо, плацента сама по собі в деякій мірі здатна змінювати і знешкоджувати частина анестезіологічних препаратів. Але, на жаль, ця здатність не безмежна. Вплив деяких препаратів може сповільнити процес обміну речовин між матір’ю і дитиною. А порушення бар’єрної функції плаценти, які виникають при ускладненнях вагітності, можуть надовго затримати в організмі дитини анестезіологічні препарати. При цьому, у разі тривалого впливу і накопичення великих кількостей препарату, навіть відносно безпечні медикаменти можуть зашкодити малюку, адже організм плода ще не може сам знешкоджувати і виводити багато лікарські засоби.

Крім того, за рахунок самої операції і дії анестезіологічних ліків можливі порушення плацентарного і маткового кровотоку і, природно, погіршення харчування дитини.

Тому при необхідності проведення операції лікарі намагаються використовувати всі можливості, щоб перенести її на більш пізні терміни — 14-28 тижнів (другий триместр), так як в цей час органи дитини сформовані, а збудливість матки у відповідь на зовнішній вплив мінімальна.

У третьому триместрі збільшується ризик ускладнень під час операції. В першу чергу вони пов’язані зі зростаючими несприятливими факторами, адже весь організм жінки в цей період працює на межі своїх можливостей. У неї зміщені і «затиснуті» маткою органів черевної порожнини, здавлені основні кровоносні судини в животі, і струм крові по них утруднений. Підвищений тиск у черевній порожнині передається на грудну порожнину, зменшуючи об’єм дихальних рухів, тобто дихання стає більш поверховим, менш ефективним, а потреба в кисні, навпаки зростає: мати дихає за себе і за підрослого дитини. Система згортання крові мобілізує всі свої резерви для швидкої зупинки кровотечі, яка виникає в пологах при відділенні плаценти.

Завдання хірурга, акушера і анестезіолога можна сформулювати так:

  • намагатися відтягнути операцію на період, коли ризик для малюка-мінімальний;
  • постаратися провести наркоз і операцію в мінімальні терміни;
  • вибирати метод анестезії з урахуванням індивідуальності кожної пацієнтки;
  • при необхідності в екстреному оперативному втручанні на пізніх термінах почати операцію з кесаревого розтину.

Сучасна анестезіологія дозволяє знеболити окремий ділянку тіла пацієнта, «вимкнути» його свідомість і знеболити все тіло на тривалий час, зупиняти дихання і управляти їм, при необхідності — знижувати або підвищувати тиск, контролювати згортання крові, тобто впливати на безліч функцій організму на період знаходження людини в наркозі.

В залежності від термінів вагітності, терміновості операції, її передбачуваної тривалості і масивності, індивідуальних особливостей вагітної жінки анестезіолог вибирає тактику знеболювання і такі наркозні препарати, щоб:

  • максимально захистити дитину,
  • підтримати плацентарний кровотік,
  • знизити збудливість і зменшити тонус матки,
  • зберегти вагітність.

Найбільш безпечною для вагітної жінки та її дитини вважається регіонарна (епідуральна, провідникова) анестезія — вид знеболювання, при якому анестетик вводиться в простір над твердою мозковою оболонкою спинного мозку. Таким чином обезболиваются тільки нижня половина тулуба і нижні кінцівки. Жінка при цьому залишається у свідомості. А при неможливості застосування цього методу (наприклад, при тривалій і масивної операції на органах черевної порожнини) використовується багатокомпонентна збалансована анестезія з штучною вентиляцією легенів через ендотрахеальну трубку (масочний наркоз у вагітних, особливо на пізніх термінах, не проводиться із-за великого ризику виникнення блювоти і потрапляння їх у дихальні шляхи — аспірації). Така анестезія має кілька завдань: вимикання свідомості, безпосереднє знеболювання, зняття всіх інших видів чутливості, розслаблення м’язів, попередження виникнення патологічних рефлексів (наприклад, підвищення артеріального тиску, зміни з боку роботи серця, блювання тощо). Відповідно, і список вживаних анестезіологом препаратів може бути значний.

Практично будь-який метод анестезії вимагає спеціальної медикаментозної передопераційної підготовки, яка може початися навіть за кілька діб до операції.

Розглянемо лікарські речовини, що найбільш часто застосовуються в анестезіології, поговоримо про те, як вони впливають на малюка і що робить лікар, щоб звести ризик до мінімуму.

Основні препарати, що застосовуються в анестезії

Препарати для підготовки до анестезії

Блокатори Н-2 гістамінових рецепторів (Ранітидин)1 застосовуються для зниження секреції шлунка. Препарати вводять внутрішньом’язово. Ці препарати використовуються в обов’язковому порядку в передопераційній підготовці для попередження блювоти. На пізніх термінах передозування препаратів цієї групи небезпечна негативним впливом на дозрівання нервової системи.

Антигістамінні (протиалергічні) препарати (Супрастин, Тавегіл, Димедрол) володіють тими ж недоліками, що і блокатори Н-2 рецепторів, оскільки механізм їхньої дії аналогічний. Однак при правильному дозуванні і при застосуванні тільки за показаннями ризик ускладнень для дитини — мінімальний. Ці препарати є допоміжними, тобто самі не володіють знеболюючим ефектом.

1Н-2 гістамінові рецептори контролюють вироблення травних соків, у тому числі і в шлунку.

Препарати для інгаляційного наркозу

Дані препарати вводяться в організм при вдиху в суміші з киснем через ендотрахеальну трубку або, в деяких випадках, анестезіологічну маску — на розсуд анестезіолога.

Фторотан, Изоблюран, Галотан входять в цю групу препаратів. У Росії найчастіше застосовується Фторотан. Цей препарат має здатність розширювати бронхи, що добре при наявності у пацієнта бронхіальної астми, проте може викликати порушення в матково-плацентарному кровообігу за рахунок розширення судин. Тому найчастіше він застосовується як один з компонентів комбінованої анестезії (коли використовується кілька препаратів). У ході такої анестезії жінка нічого не відчуває.

Закис азоту застосовується іноді, короткочасно і в знижених дозах, як один з компонентів комбінованої анестезії при операції кесаревого розтину. У такому режимі вона не встигає негативно подіяти, викликає хороший сон, розслаблює м’язи і матку. В ході комбінованої анестезії пацієнтка також нічого не відчуває. По можливості цей препарат намагаються не використовувати на ранніх термінах, тому що ЗАКИС АЗОТУ токсична для молодих зростаючих клітин і порушує синтез ДНК, тобто може призвести до утворення мутацій, пороків розвитку, тому при тривалому застосуванні вона може спровокувати викидень або зашкодити розвитку дитини (одна з основних причин високого відсотка мимовільних абортів у лікарів-анестезіологів і сестер-анестезисток).

Препарати для внутрішньовенного наркозу (вводяться у вену)

Кетамін (Калилсол) застосовується, як правило, в третьому триместрі, в знижених дозах, при відсутності протипоказання з боку матері (гіпертонія, підвищений внутрішньочерепний тиск, епілепсія, крайні форми гестозу вагітних, які супроводжуються судомами). Найчастіше його застосовують вже після вилучення дитини при необхідності ручного обстеження матки, ушивання розривів і розрізів промежини. Кетамін (Калипсол) у першому і другому триместрі застосовують тільки за спеціальними показаннями і тільки у малих дозах в поєднанні з іншими препаратами, так як він підвищує тонус матки. У третьому триместрі цей його негативний ефект зменшується. Унікальність цього препарату в тому, що крім сну він викликає ще й досить сильне знеболення. При застосуванні КЕТАМІНУ досягається повне знеболювання, однак його введення і особливо вихід з наркозу можуть супроводжуватися галюцинаціями.

Препарати барбітурового ряда2 — Гексенал, Тіопентал натрію — застосовуються для підтримання сну під час операції, як один з компонентів збалансованої анестезії, вводяться внутрішньовенно, можуть викликати тимчасове пригнічення дихання у новонародженого. Такі діти повинні бути під особливим пильним наглядом в перші години після пологів.

Оксибутират натрію найчастіше застосовується в акушерстві для медикаментозного сну. Запроваджується він внутрішньом’язово або з питвом. Протипоказаний при гестозу вагітних (стан, що проявляється підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків), що супроводжується підвищенням артеріального тиску, при епілепсії. Застосовується також як компонент внутрішньовенного наркозу в поєднанні з іншими наркозными препаратами. Оксибутират натрію на стан дитини, як правило, не впливає. Відноситься також до препаратів ноотропної групи, тобто покращує обмінні процеси в клітинах головного мозку.

2Барбитураты — група лікарських засобів, похідних барбітурової кислоти, які мають снодійну, протисудомну і наркозным дією, обумовленою пригнічуючою дією на центральну нервову систему.

Диприван — препарат для короткочасного наркозу. Застосовується як один з компонентів загальної анестезії на початку або в кінці наркозу. До складу Дипривана входить яєчний і соєвий білок, тому препарат протипоказаний хворим, які мають на них алергію. Механізм впливу Дипривана на розвиток плоду не до кінця вивчений, тому препарат намагаються застосовувати під час кесаревого розтину або при оперативних втручаннях під час або після пологів. Вихід з наркозу після застосування цього препарату досить сприятливий, якщо препарат застосовували для короткого знеболювання в момент ручного відділення плаценти або під час відновлення цілісності родових шляхів.

Наркотичні анальгетики — найбезпечнішими вважаються Морфіну гідрохлорид і Промедол. Добре відомо, що у Морфіну гідрохлориду і Промедолу практично відсутня тератогенний ефект (здатність провокувати появу вад розвитку плоду). Для загальної анестезії, як правило, використовується Фентаніл, що володіє короткочасним і дуже потужним наркотичною дією. У тих дозах, в яких застосовується цей препарат, він не небезпечний для дитини. Вводиться Фетанил внутрішньовенно, використовується в якості основного препарату для знеболювання. Звикання до наркотичних анальгетиків і в матері, і у дитини навіть при тривалій операції не виникає, тому що для звикання такого часу впливу наркотику все одно недостатньо. Проте всі наркотики викликають тимчасове пригнічення дихання у плода. Тому такі діти потребують постійного спостереження у перші години після народження. Наркотичні анальгетики (Промедол, Морфін) використовують після операцій протягом 2-3 діб. Для цього препарати вводять внутрішньом’язово 1-2 рази на добу.

Бензодіазепіни проходять через плаценту, і навіть на останніх термінах вагітності дитина не в змозі «переварити». Препарати групи Діазепаму викликають у новонародженого пригнічення дихання, підвищення температури тіла, падіння артеріального тиску і підвищення в крові білірубіну. Тому постійний прийом високих доз цих препаратів особливо небажаний на останніх тижнях вагітності. Проте їх застосування в анестезіології як у передопераційної підготовки, так і під час операції необхідно, тому вони призначаються, але відповідно підібраних дозах.

Міорелаксанти — препарати, що викликають розслаблення м’язів і зупинка дихання при анестезії із застосуванням штучної вентиляції легенів. В акушерській практиці частіше застосовують Лістенон. Він практично не проходять через плаценту і руйнується прямо в крові матері за дуже короткий час. При тривалих операціях застосовують і інші препарати.

Місцеві анестетики (застосовуються для регионарной3 і місцевої анестезії)

Місцеве знеболювання (обколювання місця операції) зазвичай застосовується при невеликих операціях. Лідокаїн на ранніх термінах вагітності може проникати через плаценту, але організм дитини знищує його навіть швидше, ніж організм дорослої людини. При передозуванні, якщо жінка отримала великі дози препарату цієї групи на пізніх термінах, у новонародженого можливе пригнічення дихання, падіння артеріального тиску, уповільнення серцебиття, але треба відзначити, що при проведенні в звичайному режимі анестезії розраховані дози препаратів не чинять такої дії. При місцевому знеболюванні пацієнт відчуває дотик в області оперативного втручання, але біль не відчуває.

3за регіонарної анестезії знеболюється одна область, де проводиться оперативне втручання.

Провідну роль у акушерської анестезіології грає епідуральна анестезія. Це найбільш безпечний метод знеболення для дитини і матері, що дозволяє застосовувати мінімальні дози анестезіологічних препаратів при хорошому знеболюванні. Проте із-за можливості падіння тиску у жінки зберігається ризик виникнення порушення кровообігу в плаценті і пов’язаної з цим гіпоксії плода. Для того щоб це виключити, перед епідуральної анестезією і під час неї жінці внутрішньовенно вводять фізіологічний розчин. При правильному проведенні цього методу анестезії ризик для малюка і мами мінімальний. Епідуральна анестезія може виконуватися як самостійний метод, а також в комбінації з іншими препаратами не тільки при кесаревому розтині, але і при операціях у вагітних, не пов’язаних з акушерськими проблемами. При епідуральної анестезії роблять укол в поперекову область, лікарську речовину вводять у простір над твердою мозковою оболонкою, що покриває спинний мозок. При цьому методі досягається повне знеболення місця операції. Через 4-6 годин після епідуральної анестезії жінці дозволяють вставати.

Коли життя і здоров’я майбутньої мами знаходяться під загрозою, лікарям доводиться йти на ризик та проводити операції, незважаючи на всі негативні впливи і самої операції та анестезіологічних препаратів. Успіх її залежить від майстерності хірургів і анестезіологів. Єдиний дієвий спосіб зменшити ризик для себе і своєї майбутньої дитини — це по можливості уникнути проведення операції під час вагітності. Тому до вагітності жінка повинна вилікувати свої хронічні захворювання.

А майбутній мамі варто всіляко уникати травмонебезпечних ситуацій. Дуже часто наше здоров’я і здоров’я наших близьких залежить від простий акуратності й уваги.

Дмитро Іванчина
лікар анестезіолог-реаніматолог,
старший лікар оперативного відділу Центру екстреної медичної допомоги Комітету охорони здоров’я Москви р.
Стаття з грудневого номера журналу
Анестезія для майбутньої мами
Авторська стаття

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here